今年77岁的老施（化名）是小区里令人羡慕的对象，儿女事业有成，对他也很孝顺，平日里和老朋友下下棋，带带孙子，小日子过得有滋有味，但他却是浙一医院的一名“常客”。 4年前的某天上午，老施如往常一样出去遛弯，刚走了半圈，他就隐隐感觉肚子有点痛，当时老施还没有太在意，以为是自己早饭吃多了。但接下来的几天，老施时不时感到肚子痛，甚至发现大便有点发黑。 于是在家人的陪同下，老施来到了浙江大学附属第一医院，挂了肿瘤外科周东辉主任医师的门诊，在周主任的建议下老施先做了腹部增强CT，检查结果显示“胃小弯侧贲门处巨大肿物，与胰尾、脾脏及周围血管分界不清，首先考虑胃间质瘤”。为了进一步明确诊断，老施又做了胃镜下穿刺活检，穿刺病理示“梭形细胞肿瘤，结合免疫组化符合胃肠道间质瘤（高危）”。考虑到肿瘤很大，而且与周围脏器分界不清，手术需要联合脏器切除，风险较大，术后患者生活质量也较差。周主任建议老施先接受格列卫新辅助治疗，待病灶缩小后再考虑手术治疗。 服药3月后，周主任结合影像表现、患者全身情况等多方面综合考虑后，认为老施的病灶较前明显缩小，且间质瘤蒂小，与周围脏器血管分界清，可以达到R0切除。而且患者及家属也表现出强烈的手术意愿。于是老施很快在浙一肿瘤外科接受了“胃局部肿瘤切除术”。经过周主任团队默契的配合以及精湛的技术操作，老施的手术非常成功，肿瘤被完整切除，大部分胃得以保留，术后胃肠道功能恢复很好，生活质量得到了大大的提升。由于老施的胃间质瘤属于高危级别，所以周主任建议他术后再口服格列卫辅助治疗。 现如今，4年过去了，老施常常会来浙一医院配药，并且定期复查。今年的复查结果也很好，没有任何复发转移的迹象。现在的老施面色红润，说话中气十足，每天都笑呵呵的，但谁能看出来他曾经还得过那么大的“毛病”呢。 胃肠道间质瘤的新辅助治疗和术后辅助治疗 胃肠间质瘤（Gastrointestinal Stromal Tumor，GIST）是胃肠道最常见的间叶源性肿瘤，发病率为 0.01‰～0.015‰，男女发病率相近，平均发病年龄66-69岁。在靶向药物出现之前，晚期GIST的预后很差，中位生存时间仅为9-18个月。 所谓新辅助治疗，就是在手术前使用靶向、免疫治疗等，从而减小肿瘤体积，降低临床分期，缩小手术范围，保护重要器官的结构和功能，降低手术风险，提高手术根治的成功率，改善患者生活质量。 指南推荐新辅助治疗前应有明确的 GIST 病理学诊断，推荐行基因检测以排除原发耐药类型并确定药物初始剂量。术前治疗推荐时间为 6~12个月，期间应每 2~3个月行影像学检查评估病情变化及治疗效果，对疗效已达最大化或疾病处于稳定状态者，应尽早手术治疗。 术后辅助治疗 多数GIST患者在术后存在着复发风险，特别是中、高危患者，术后应根据肿瘤大小、核分裂像数目、原发肿瘤部位以及手术情况（肿瘤破裂、出血、坏死、浸润及淋巴结转移）来全面评估复发风险。美国外科学会ACOSOG的Z9001试验显示，用药组1年的生存率达97%，而对照组为83%。其中亚组分析显示，直径>6cm的中、高危人群差别显著，因此术后辅助治疗已成为共识。 #3 基因突变与药物疗效相关 基因检测对预测胃肠道间质瘤患者的自然预后及靶向治疗反应均有重要指导作用。例如c-Kit 第 11 号外显子突变最为常见，伊马替尼疗效最佳；c-Kit 第 9 号外显子突变对伊马替尼敏感性相对较差，晚期病人需增加伊马替尼剂量至800mg/d；PDGFRA 第 18 号外显子 D842V 突变型对伊马替尼、 舒尼替尼及瑞戈非尼等均原发耐药，但avapritinib疗效很好。 因此，指南推荐对所有完整切除的GIST标本常规进行基因检测，对拟行术前治疗、晚期及继发耐药 GIST 病人建议行基因检测。基因检测位点应至少包括 c-kit 基因第 9、11、13、17 号外显子及 PDGFRA 基因第 12、18 号外显子。对于野生型、部分疑难病例尤其是复发或继发耐药病例，可考虑行二代测序。 Expert introduction 专家简介 周东辉，博士，主任医师，博士生导师。现任浙江大学医学院附属第一医院肿瘤外科副主任、党支部书记。中国医师协会外科医师分会肿瘤外科委员会委员、浙江省抗癌协会肿瘤营养与支持治疗专业委员会副主任委员、浙江省抗癌协会皮肤肿瘤专业委员会副主任委员、浙江省抗癌协会胃肿瘤专业委员会常务委员、浙江省抗癌协会胃肠道间质瘤委员会常务委员。从事肿瘤临床及基础方面的研究工作 30 余年，擅长胃肠道恶性肿瘤、乳腺癌、甲状腺癌、软组织肿瘤及肝癌等恶性肿瘤的外科手术及综合治疗。主持国家自然科学基金面上项目2项、浙江省科技厅重点课题1项，发表学术论文 20 余篇，其中 SCI 收录论文 10 篇，获浙江省自然科学技术奖二等奖 1 项，浙江省医药卫生科技奖二等奖 1 项，三等奖 2 项。
服药前---服药后新辅助治疗
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